Cómo desarrollar afecto hacia el paciente narcisista.

Acercamiento integrado a un self fragmentado.

Este escrito tiene la difícil pretensión de acercarnos a una realidad que resulta, en ocasiones, inmanejable. ¿Cómo desarrollar un afecto genuino por el paciente narcisista? Independientemente de su piel fina o dura, puede resultar una tarea titánica atender de modo tierno y diligente a las necesidades de un self negado, disociado casi o por completo y protegido de forma más o menos férrea por un estado del self grandioso o, en su defecto, muy susceptible y defensivo. La culpa y la vergüenza se convierten en amenazas reales a la integridad psíquica y la identidad depende y se sostiene gracias a un mecanismo defensivo encofrado y armado de tal manera que lo que genera sobre el otro sólo puede oscilar igualmente de forma polarizada entre la admiración y el rechazo. Tal y como está el self del paciente, la contratransferencia responderá a un estado del self grandioso, quedando el afecto y la empatía relegadas a una estancia tan aislada y disociada como está, si se me permite la licencia, el “verdadero self” de estos pacientes.

Dado que, por norma general, será complicado encontrar narcisismos de piel completamente dura en consulta, considero que es más o menos posible encontrar brechas en la estructura de los pacientes que acuden a terapia con un narcisismo que nos desafía a buscar los recovecos mediante los cuales acceder a la persona que vive bajo el personaje, a duras penas, pero que de algún modo siempre intento pensar que permanece en un estado de hibernación crónica, casi pero aún no inerte. No afirmo que en todos los casos esto sea posible; ojalá, pero nada más lejos.

En nuestros intentos, a veces haciendo gala de un buen nivel de masoquismo, los terapeutas podemos tender a hacer grandes esfuerzos por buscar algo en el self del paciente con lo que empatizar y desde lo que trabajar, desarrollar un vínculo que no se apoye únicamente en la confrontación o un grado variable de abstinencia igualmente defensiva e incluso sádica por nuestra parte. En muchas ocasiones tenemos que imaginar, sin saber a ciencia cierta, estos estados vulnerables del self del paciente y que inferimos a través de la teoría y la técnica psicoanalítica. En algunos pacientes nunca llegaremos a conocer estos otros “selves” -entiéndanse como fragmentos de una misma identidad- que cohabitan bajo el manto del egoísmo, la susceptibilidad y la instrumentalización más o menos inconsciente de las relaciones. Incluso sería legítimo preguntarse si realmente existen siempre o son una esperanza proyectada que sostiene nuestra voluntad de trabajo con algunos pacientes.

Aunque creo imprescindible la premisa de no dejarse abusar por el paciente, considero -a despecho de mi propio orgullo y necesidades narcisistas- que hemos de hacer un esfuerzo grande, en la medida de las posibilidades e historia de cada uno como terapeutas y seres humanos, para dejarnos usar por estos pacientes de tal modo que se pueda confrontar cuando hay una base mínimamente -suficientemente- sólida de respeto, acercamiento y confraternización. El cómo conseguir conectar con estos pacientes dependerá del acervo experiencial y relacional de cada uno de nosotros, más o menos expuestos a impactos o traumatismos narcisistas de nuestro propio entorno familiar y vincular. Quizá sea necesario confrontar desde un primer momento ciertas actitudes, vulneraciones del encuadre o impactos en nuestra subjetividad. Preguntarle a un paciente por qué necesita hacernos daño puede ya, per se, ser una experiencia emocional correctora que recoge, por un lado, una disposición a soportar el envite del paciente de forma acogedora y, por otro, a devolver la impresión de dicho impacto sobre nosotros. Probablemente sea una respuesta a la que estén poco acostumbrados y, aunque despierte de nuevo una actitud defensiva, puede invitar a reflexionar conjuntamente sobre ella, desde un lugar diferente.

Hacer sentir al paciente, explícita o implícitamente, que es una buena persona, que vemos bondad en él a pesar de su coraza defensiva y señalar y validar estados vulnerables disociados con sentimientos igual y o fuertemente reprimidos nos acerca a comprobar si existen, en qué grado y cómo son en comparación con nuestras hipótesis. Muestra un interés cercano pero firme por ayudar al paciente sin dejarnos abusar, permite integrar lo que, en origen, el paciente no puede, que es sostener a la vez una imagen maquillada y “distorsionadamente” positiva o grandiosa, y una que yerra, vulnerable, vulnerada. Nuestro trabajo es conseguir que se construya una dialéctica entre ambas y hemos de dar cierto ejemplo siendo transigentes con ciertos aspectos a pesar de nuestras propias heridas narcisistas, tarea nada sencilla por muy analizados que estemos y que en ocasiones culmina en una derivación por la salud y el bienestar de ambos participantes de la díada terapéutica.

Sin más objeto que alentar o invitar a la reflexión sobre estos aspectos y sin entrar en detalles teóricos, estos párrafos tratan de compartir una vivencia personal y profesional de los vínculos con estos pacientes y de cómo encaminarnos hacia un enfoque más “kohutiano” que integre compasión y firmeza, sin que ninguna de las anteriores sea incompatible con la otra. El grado de disociación con que acude un paciente a consulta puede medirse por el grado de disociación de nuestra respuesta ante él y la intensidad de los enactments producidos, con que parece de gran ayuda y valor terapéutico estar muy al tanto de nuestras reacciones ante el comportamiento y disposición del paciente, así como encontrar en nosotros mismos experiencias que nos acerquen al narcisismo del paciente, por desagradable que sea buscar, reconocer y mirar de frente y de cerca nuestras tendencias más cercanas a estas estructuras.

Una pregunta inicial que me planteo con mis pacientes es: ¿puedo querer a esta persona? ¿Puedo llegar a preocuparme por él antes que por su entorno? ¿Me veo capaz de reflexionar sobre experiencias y comportamientos más o menos velados en mí que me identifiquen con él? Si la respuesta es sí, la pregunta que sobreviene es la siguiente: ¿Puedo hacer esto sin sacrificar mi propia integridad y estabilidad psíquica? ¿Me va a suponer un esfuerzo que acarreará consecuencias perjudiciales para mi salud o, en su caso, reacciones iatrogénicas? De nuevo, si la respuesta es afirmativa, para mí sólo existe una posibilidad honesta y respetuosa con el paciente y conmigo mismo: la derivación.

No obstante y para concluir, animo a otros compañeros a que nos permitamos pensar y hacer un esfuerzo deliberado por encontrar un modo genuino de desarrollar la clase de simpatía que sea posible ante un paciente narcisista, siempre que lo permita su sistema defensivo y ante el cual es parte de nuestra tarea, arqueológica y topográfica, encontrar el camino hacia las fisuras que nos posibiliten el trabajo empático.